Форма № 16
Утверждена Постановлением Правительства
Российской Федерации от 31.10.98 г. № 1274
Запись акта о смерти
№

В управление ЗАГС Администрации города Сарапула Удмуртской Республики
от

от

фамилия, имя, отчество
проживающего(ей) по адресу

документ, удостоверяющий личность

серия

№

выдан

Заявление о смерти
Заявляю о смерти
,
фамилия, имя, отчество
умершего

Сообщаю об умершем следующие сведения.
1.
Фамилия

Имя

Отчество

2.
Дата рождения

3.
Место рождения

4.
Гражданство

5.
Национальность

(графа заполняется, если сведения о национальности
указаны в документе, удостоверяющем личность умершего)
6.
Документ,
удостоверяющий
личность

Прошу произвести государственную регистрацию смерти

подпись