Форма № 11
Утверждена Постановлением Правительства
Российской Федерации от 31.10.98 г. № 1274
Запись акта об усыновлении (удочерении)
№

В управление ЗАГС Администрации города Сарапула Удмуртской Республики
от

от

фамилия, имя, отчество усыновителей (усыновителя)

Заявление об усыновлении (удочерении)
Просим (прошу) произвести государственную регистрацию усыновления (удочерения) ребенка

фамилия, имя, отчество (до усыновления (удочерения))
родившегося

«__» ______________ ____г.
в ____________________________________________
место рождения
на основании решения суда

наименование суда
об установлении усыновления (удочерения) ребенка от

Сообщаем (сообщаю) следующие сведения об усыновителях (усыновителе).
ОН
ОНА
1.
Фамилия

Имя

Отчество

2.
Дата рождения

3.
Место рождения

4.
Гражданство

5.
Национальность

(графа заполняется по желанию усыновителей (усыновителя))
6.
Место
жительства

7.
Документ,
удостоверяющий
личность

8.
Реквизиты записи акта о заключении брака
Запись акта о заключении брака №

от

наименование органа ЗАГСА
Просим записать / не записывать усыновителей (усыновителя) в качестве родителей (родителя) ребенка.
Копию решения суда об установлении усыновления (удочерения) прилагаем (прилагаю).
он
подписи усыновителей (усыновителя)
она