Форма № 13
Утверждена Постановлением Правительства
Российской Федерации от 31.10.98 г. № 1274
Заявление принято
Запись акта об установлении отцовства

№

регистрационный №

от

подпись должностного лица принявшего заявление
В управление ЗАГС Администрации города Сарапула Удмуртской Республики
от

фамилия, имя, отчество отца
Заявление об установлении отцовства
(заявление отца, не состоявщего а браке с матерью ребенка
на момент рождения ребенка)
Я,

фамилия, имя, отчество отца
признаю себя отцом ребенка жен/муж пола

родившегося

фамилия, имя, отчество ребенка

место рождения ребенка
у

фамилия, имя, отчество матери ребенка
которая умерла (признана недееспособной / лишена родительских прав) сведения о месте пребывания которой отсутствуют, что подтверждается прилагаемым документом:
свидетельство о смерти, запись акта №

от

наименование органа ЗАГСа
решение суда

наименование суда
от

о признании

фамилия, имя, отчество матери ребенка
недееспособной / безвестно отсутствующей.
решение суда

наименование суда
от

о лишении родительских прав

фамилия, имя, отчество матери ребенка
справка органа внутренних дел №

от

наименование органа внутренних дел
подтверждающая невозможность установления места пребывания

фамилия, имя, отчество матери ребенка

Сообщаю о себе следующие сведения.
1.
Фамилия

Имя

Отчество

2.
Дата рождения

3.
Место рождения

4.
Гражданство

5.
Национальность

(графа заполняется по
желанию заявителя)
6.
Место жительства

7.
Документ,
удостоверяющий
личность *

наименование документа
серия

№

наименование органа, выдавшего документ

Прошу произвести государственную регистрацию установления отцовства с указанием ребенку:
фамилии

имени

отчества

и внесением вышеуказанных сведений об отце.

Место государственной регистрации ребенка
наименование органа ЗАГСа
Дата государственной регистрации

а/з №

Письменное согласие органа опеки и попечительства прилагаю.

подпись отца
Я,

фамилия, имя, отчество лица, достигнувшего совершеннолетия
родившийся

, согласен на установление отцовства*.

подпись
* Заполняется в случае, если государственная регистрация установления отцовства производится в отношении лица, достигнувшего совершеннолетия ко дню подачи заявления об установлении отцовства.