Форма № 15
Утверждена Постановлением Правительства
Российской Федерации от 31.10.98 г. № 1274
Заявление принято
Запись акта о перемене имени

№

регистрационный №

от

В управление ЗАГС Администрации города Сарапула Удмуртской Республики
подпись должностного лица принявшего заявление
от

фамилия, имя, отчество лица, желающего переменить имя

Заявление о перемене имени
телефон (домашний/служебный)
Прошу переменить мне:
фамилию на

собственно имя на

отчество на

Сообщаю о себе следующие сведения.
1.
Фамилия, собственно имя, отчество

2.
Дата рождения

3.
Место рождения

4.
Реквизиты записи акта о рождении
Запись акта о рождении №

от

наименование органа ЗАГСа
5.
Гражданство

6.
Национальность

(графа заполняется по желанию заявителя)
7.
Семейное положение (состоит или не состоит в браке, вдов(а), разведен(а))
Запись акта о  №

от

наименование органа ЗАГСа
8.
Сведения о детях, не достигших совершеннолетия (фамилия, имя, отчество, дата рождения)
1.

фамилия, имя, отчество

Запись акта о рождении №

дата рождения
от

наименование органа ЗАГСа
2.

фамилия, имя, отчество

Запись акта о рождении №

дата рождения
от

наименование органа ЗАГСа
3.

Запись акта о рождении №
фамилия, имя, отчество

дата рождения
от

наименование органа ЗАГСа
9.
Причина перемены фамилии, собственно имени, отчества

10.
Место жительства

11.
Документ,
удостоверяющий
личность *

К заявлению прилагаю следующие  документы:
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

подпись лица,
желающего переменить имя