Форма № 10
Утверждена Постановлением Правительства
Российской Федерации от 31.10.98 г. № 1274
Запись акта о расторжении брака
В управление ЗАГС Администрации города Сарапула Удмуртской Республики
№

от

от

фамилия, имя, отчество
и

фамилия, имя, отчество
Заявление о расторжении брака
(на основании решения суда о расторжении брака)
Просим (прошу) произвести государственную регистрацию расторжения брака в порядке, предусмотренном статьей 35 Федерального закона "Об актах гражданского состояния", на основании
решения суда о расторжении брака

наименование суда
от
"     "
Сообщем (сообщаю) следующие сведения о расторгающих брак.
ОН
ОНА
1.
Фамилия

Имя

Отчество

2.
Дата рождения

3.
Место рождения

4.
Гражданство

5.
Национальность

(графа заполняется по желанию каждого из лиц, расторгающих брак)
6.
Место
жительства **

7.
Документ,
удостоверяющий
личность

8.
Реквизиты записи акта о заключении брака
Запись акта о заключении брака №

от

наименование органа ЗАГСА
Просим (прошу) присвоить фамилии *: ему

ей
--------------------------------------------------
Копию решения суда о расторжении брака прилагаем (прилагаю).
он
она
подписи лиц, расторгающих брак

* Заполняется в отношении заявителя.